为进一步履行医保监管职能，提升基金稽核工作水平，管好老百姓的“看病钱”和“救命钱”，年1月，枣庄市市中区医疗保障局挂牌成立了市中区医疗保险基金稽核中心，成为全省第一个区县级医疗保险基金稽核中心。
近年来，枣庄市医保局一直高度重视基层医疗保险基金稽核机构建设，积极协调和推动区（市）设立专职机构。特别是省局成立医保基金稽核中心后，在全省机构改革缩减事业单位的背景下，我局多次与市中区委沟通协调，成立医疗保险基金稽核中心，加强医保基金稽核工作。该中心主要承担日常医保基金监督检查、投诉举报案件的核查处理、稽核内审等方面职能，深入推进医保基金监管制度机制创新、方式方法创新、技术手段创新，切实筑牢医保基金安全防线，守护好老百姓的“看病钱”和“救命钱”。
一是建章立制，推动基金监管规范化。按照基金监管要求，积极推进医疗保障法制建设，根据《医疗保障基金使用监管条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》等制度，依照《基本医疗保险待遇稽核业务规范》（GB/T-）《医疗保障行*执法文书制作指引与文书样式》，统一了稽核流程、稽核文书、工作标准等，使经办机构、医药机构有规可依，有章可循，实现区域医疗机构、零售药店、参保人员、基金管理人员的全方位、全域式闭环管理。同时，定期对三级经办机构进行培训和指导，实现监管标准化、规范化、一体化。
二是多方参与，推动基金监管专业化。横向层面，建立健全医保工作联席会议制度，进一步整合医保、卫健、市场监管、公检法等多部门力量，完善联合监管机制，真正形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的基金监管格局。开展联合执法，与卫健、市场监管部门建立重点单位、重点问题共查机制，对查实的问题进行联合惩戒，对违法违规问题及时移交。扎实推进医保基金监管案例分析会议，合力谋划基金监管共建共治共享新格局。纵向层面，深入推进区—镇（街）—村（社区）三级医保监管联动，实行监管双向委托、处理结果互认和同步执行，促进医保基金监管从治标向治本转变，有效维护医保基金安全。
三是创新模式，推动基金监管常态化。加快“互联网+医保”建设，推进“智慧医保”建设，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。利用事前事中监管平台系统，对各定点医疗机构服务行为及医疗费用进行监控，重点严查“假住院、假就诊”骗取医保基金行为，对发现的违规违约等情况及时反馈、及时处理，对违规费用及时追回，并视情节轻重扣除违约金，严重的暂停定点服务机构资格或解除医保医师服务协议。依托“智慧医保”，真正建立起“线上+线下”、“事前事中事后”的一体化智慧监管模式，实现医保监管全天候、全过程。
联系人：枣庄市医疗保障局综合科
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