中共济南市委宣传部新闻发布处处长王若峰主持新闻发布会
王若峰：
各位媒体朋友：
大家上午好！欢迎出席市委市*府新闻发布会。
今天是“辉煌‘十三五’奋进新时代”系列新闻发布会的第十六场，我们邀请到济南市医疗保障局*组成员、副局长彭鑫，请他围绕“‘幸福医保’织密群众健康保障网”，介绍“十三五”期间医疗卫生事业发展和“十四五”规划的有关情况。出席今天发布会的还有：济南市医疗事业保险中心副主任、一级调研员李学强，济南市医疗保障局待遇保障处副处长王波，他们将回答大家关心的问题。
首先，有请彭局长介绍有关情况。
济南市医疗保障局*组成员、副局长彭鑫
彭鑫：
各位来宾、女士们、先生们，各位记者朋友们：
大家上午好！
“十三五”期间，是我市医疗保障事业发展速度最快、改革任务最重、惠及群众最广的时期。五年来，全市医疗保障系统干部职工坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实*的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照市委、市*府和上级医疗保障部门决策部署，持续创新医疗保障服务理念，协同推进“医疗、医保、医药”“三医联动”改革，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感，下面我从五个方面进行介绍。
一、统筹城乡、覆盖全民的制度体系不断完善
（一）基本实现各类群体医疗保障全覆盖。“十三五”期间，全面完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施，探索实施职工长期护理保险制度并列入国家试点，建立职工和居民大病保险制度，指导保险公司推出了“齐鲁保”商业健康保险，形成了以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等为补充的保障体系。全市基本医疗保险参保人数从万增长到万，增幅为28%；基金年征收规模从亿元增长到亿元，增长了近50%。
（二）全面实现医保市级统筹。我们下大气力整合市本级、济阳、章丘、平阴、商河以及原莱芜等六个不同的统筹区域的医保*策，涉及职工医保98项、居民医保52项，实现了全市参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。“同城不同策”“待遇不一致”等问题得到彻底解决，商河、平阴、莱芜等原独立统筹区群众医保待遇大幅提升。
（三）逐步建立重大疫情救治费用保障机制。疫情期间，我们将新冠肺炎确诊、疑似、留观患者的医疗费用全部纳入医保支付，实行先救治后结算。建立基金预付机制，会同市财*部门，向全市定点医药机构预付医保基金10.5亿元，确保患者不因报销*策贻误治疗，确保定点医疗机构不因资金周转影响救治。实施“一降三缓”*策，全年为用人单位减轻缴费负担37.5亿元，为家中小企业缓缴2.7亿元。
二、全覆盖、一体化的待遇保障机制更加健全
（一）大病预防精准到位。年，我们在全国首创将癌症早诊早治纳入医保支付，选取了省内癌症发病数位于前列的肺癌、食管癌、胃癌等5种癌症作为试点，对高危人群通过低剂量螺旋CT、胃镜、肠镜等项目开展筛查，目前已诊察人次，发现胃肠道腺瘤、肺结节等阳性指标余人，早期癌症21人，均得到及时治疗，有力推动了癌症高发人员早筛查、早诊治、早康复。
（二）门诊常见病待遇进一步优化。制定阶梯化、差异化报销*策，助推分级诊疗，医院作为普通门诊统筹定点的参保职工，占全部签约人数的85.1%。医院普通门诊报销比例由70%提高到80%，普通门诊诊疗项目报销范围由项扩大到余项，降低肿瘤放疗、高精度CT等个诊疗项目的个人自付比例，全市81万余人享受待遇，减轻个人负担3.8亿。
（三）重大疾病患者负担明显减轻。开创性实施了职工大病“二次报销”*策，对一个医疗年度内个人累计负担过重的参保人，由统筹基金给予二次支付。年，我们将职工医保大病“二次”报销比例提高20个百分点，最高达到90%，起付标准由1.2万元降至1万元，取消最高报销限额。*策施行一年来，为群众减轻负担4.3亿元。
（四）慢病管理方式不断创新。针对慢病医保服务周期长、涉及人群广、群众诉求差异性较大的实际，我市跳出传统医保服务思路，推动慢病管理数字化、智能化。线下，在部分管理水平高、门诊慢性病患医院，开设慢病管理专区，解决群众多窗口跑路、长时间排队等问题。线上，为患者提供慢病续方、医保结算、药事服务、送药上门、健康管理等“一站式”诊疗服务，逐步实现从线下就诊到线上复诊的分流。医院、省中医、市中心等医疗机构开展试点。
（五）失能半失能家庭照护负担进一步减轻。在全省率先实施了职工长期护理保险制度，为失能职工承担90%的护理费用。针对不同失能群体，设置“专护”“院护”“家护”三种护理模式，把“鼻饲、压疮换药、沐浴、失禁护理”等48项服务项目纳入支付范围。截至目前，累计为1.9万余名失能、半失能参保人报销费用3.15亿元。据我们统计，全市余名重症失能患者转入护理院享受专护待遇后，每天平均治疗费用由元下降到元，降幅达82.5%。
（六）医保扶贫成效明显。“十三五”期间，我们始终把打赢脱贫攻坚战作为首要任务，紧紧围绕“基本医疗有保障”目标，建立完善贫困人口综合医疗保障体系。贫困人口参保实现%全覆盖，大病报销起付线由1.4万元降低至元，取消了封顶线，报销比例最高达到了85%，使用大病保险特药不设起付线，实行医疗再救助*策。年以来，累计为9.6万人次贫困人员“一站式”报销各项医疗费用7.6亿元，*策范围内报销比例达到95%以上，贫困人口就医负担全面减轻。
三、重点领域、关键环节的改革不断深化
（一）药械集中带量采购改革不断深化。在扎实推动国家第一、二、三批集采药品落地的基础上，我们结合实际开展了驻济医疗机构药品、耗材联合采购工作，坚持多家中选、不唯低价中标，在降低价格的同时，保证群众用药质量，满足多样化临床需求，实现“医、保、患、企”多方共赢。参与议价谈判的13种药品、15种耗材价格平均降幅分别达到31.3%和58%，最高降幅分别达73.26%和87.9%，为参保人节约医疗费用1.6亿元。
（二）医保支付方式改革不断深化。一是完善了总额预付管理办法。医院规模、级别、专业特色、考核结果对定点医疗机构进行分级分类管理，在实行总量控制的基础上，按设定的公式测算控制指标，引导医疗机构合理检查、合理用药、因病施治。二是推行了多元复合式结算办法。对基层医疗服务、门诊慢性病种和普通门诊统筹费用实行按人头（或次均）定额付费，对43种手术病种和术式开展了日间手术医保支付，对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院项目开展按床日付费，对危重大病施行单独结算。三是试点开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革。在全市38家二级以上医疗机构开展试点，初步完成病案规范、分组测试、权重费率测算工作，将于近期开展模拟试运行工作。
（三）医药价格形成机制改革不断深化。坚持“一取消、一降低、一提高”，逐步建立科学合理的价格形成机制。一是全面取消各级各类公立医疗机构药品和耗材加成，实行“零差率”销售，共计取消加成3.4亿元，并将调整后的医疗服务费用全部纳入医保支付。二是降低部分偏高的医疗服务项目价格，共涉及72项，主要是大型设备检查和检验类项目，总价降幅6.2%。三是提高病理、治疗、手术等项目价格，让医务人员劳动价值得到充分体现。同时，完善准入制度，新增了“密闭式氧气吸入”等38项群众需求高的医疗服务项目，让价格结构更趋合理。
（四）“互联网+”综合保障服务体系改革不断深化。顺应宅经济、数字经济发展，省市共建了山东省互联网医保大健康服务平台，以医保支付为驱动，充分发挥医保连接医疗、医药、供需双方的优势，通过搭建平台、应用服务、集聚产业，构建起覆盖全省的“互联网+医保+医疗+医药”的创新保障服务体系，实现为全市失能人员、慢病患者、困难群体和60岁以上老人，提供网上问诊、慢病续方、医保结算、送药上门等一体化、专业化服务功能。
四、医保基金监管更加严密有力
（一）医保监督制度进一步完善。一是在全省率先出台《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，填补了我市医保监管制度建设空白，为强化监管工作提供了有力制度支撑。二是联合发改、工信、公安、财*、卫健、市场监管、税务部门，建立医保基金监管工作联席会议，强化协作配合、推动信息共享，构建多部门联动、有机衔接的工作机制。三是与公安部门密切配合，推动行*执法与案件查处，对符合刑事立案标准的案件及时进行移交、移送，依法严惩医保领域违法犯罪行为。
（二）欺诈骗保行为受到重拳遏制。一是加大打击力度，先后“开展打击欺诈骗保宣传月”、“风暴行动”和“百日攻坚行动”等专项行动；配合国家医保局顺利完成对部分驻济大型公立医疗机构开展飞行检查；按照省局部署，对枣庄市部分医疗机构开展交叉检查，均取得了良好效果。年以来累计检查定点医药机构家次，解除医保协议32家，追回医保基金1.32亿元。二是强化日常监管，压实各级医保部门责任，构建了“网格化”“属地化”监管新模式，统一部署、同步检查、结果共享，形成省、市、区县联动。三是加强社会监督，加大打击欺诈骗保宣传力度，实施举报奖励办法，先后奖励投诉举报5人，兑现奖金元。
（三）基金监管智能化水平不断提升。建立事前事中事后全流程的医保智能监控系统，将医保审核关口前移，对不合理诊疗行为做到事前介入提醒，事中干预提示，事后稽核督查。医院、医院、医院及其所属10家社区卫生中心开展试点，上线以来事前提醒3.2万次，提醒不合理金额万余元，制止违规类金额21.6万余元。
五、医保公共服务质量持续提升
（一）服务体系进一步健全。一是建立了实体大厅、网上大厅、自助终端、